根据洪劳险字（2001）18号、洪医改（2001）01号、洪医险字（2004）1号、洪医改（2005）2号、洪府厅发（2009）48号文件精神，现将申报特殊病种门诊的有关事宜作如下说明：
一、可申请的十五种特殊病应提供的相关材料
1、恶性肿瘤：（1）近三年内的出院小结（2）病理报告、细胞学检查（3）其他与病种相关材料(CT，核磁共振，同位素，内窥镜等) （4）近两年连续治疗的门诊就诊病历
2、糖尿病合并有心，肾，眼，神经病变之一者：（1）近三年内的出院小结（2）提供每年至少两次以上的化验检查报告单（3）提供排除冠心病的心脏相关检查（如心血管造影，16层CT心血管扫描等）、肾功能报告单，眼底造影或眼底照相检查报告单，肌电图报告（4）其他与病种相关材料（5）近两年连续治疗的门诊就诊病历
3、脑溢血，脑血栓，脑梗塞：（1）近三年内的出院小结（2）近一年内的CT检查及报告单（3）其他与病种相关材料（4）近两年连续治疗的门诊就诊病历
4、老年慢性喘息性支气管炎：（1）近三年内的出院小结（2）近一年内的肺功能报告单（3）近一年内的胸片（4）近一年内的嗜酸性粒细胞计数报告单（5）近两年连续治疗的门诊就诊病历
5、慢性病毒性肝炎：（1）近三年内的出院小结（2）提供近六个月不少于两次的肝功能检查报告单（3）近两年连续治疗的门诊就诊病历
6、结核病：（1）近三年内的出院小结（2）提供近一年不少于两次的痰检报告（3）近一年的胸片（4）连续治疗的门诊就诊病历
7、精神病：（1）近三年内的出院小结（2）近两年连续治疗的门诊就诊病历
8、血友病：（1）近三年内的出院小结（2）实验室全套：PT、APTT、TT报告（3）凝血因子测定：八因子浓度、九因子浓度、十因子浓度（4）脏器或关节出血(畸变)的相关材料（5）近两年连续治疗的门诊就诊病历
9、艾滋病：（1）近三年内的出院小结（2）省市疾控中心的疾病证明（3）连续治疗的门诊就诊病历
10、高血压病二期：（1）近三年内的出院小结（2）连续治疗的门诊就诊病历（3）近一年以内显示心脏左室肥厚或心脏扩大或心功能不全的相关检查（多普勒、CT、磁共振、ECT等）（4）近一年以内显示脑出血或脑梗塞的相关检查（CT、磁共振等）（5）近一年以内显示肾功能不全的相关检查（肾功能、微量尿蛋白、血糖等）（6）近一年以内显示眼底病变的相关检查（眼底造影或照相）（7）近一年以内显示动脉硬化、增厚或狭窄的相关检查（多普勒、造影等） 。以上（3）—（7）条有一条以上符合即可申请。
11、再生障碍性贫血：（1）近三年内的出院小结（2）骨髓细胞学检查报告单（3）骨髓染色体检查报告单（4）近一年以内的血常规、血生化、网织红细胞技术检查报告单（5）近两年连续治疗的门诊就诊病历
12、系统性红斑狼疮：（1）近三年内的出院小结（2近六个月内的血、尿常规化验单（3）近一年内相关的抗核抗体谱的检查报告单（4）近一年内相关免疫学检查报告单（5）近一年内脏器受损的相关影像学检查报告单（6）连续的诊疗记录
13、帕金森氏病重症：（1）近三年内的出院小结（2）省级以上医院医务科出具的帕金森氏病重症的疾病证明（3）排除脑外伤、中风等疾病的头部CT （4）近两年连续治疗的门诊就诊病历
14、血（腹）透：（1）近三年内的出院小结（2）提供近年来至少两次以上的肾功检查报告单（3）与病种相关的其他检查资料
15、根据洪医改（2005）2号文件的精神。患恶性肿瘤术后3年以上但达不到申请特殊病种门诊条件者，在一个年度内可到三级医院申请一次相关病情的复查。
申请方式：可参照申请特殊病种门诊方式，到定点医院申请后由医院医保办报市医疗保险处，经专家审批通过后到指定定点医院进行一次复查。发现复发或转移者，可随时申请特殊病种门诊。
结算方式：符合条件的参保者，在一个统计年度内，每人次定额500元，个人承担30％，统筹支付70％。
16、参保患者在所申请医院检查，然后带好发票、相关的检查材料到南昌市医疗保险处医疗科办理审核报销事宜。
17、特殊病种申报所提供的各种材料必需是由三级医院提供。专科性疾病由三级综合性医院相关科室或专科医院提供。
二、特殊病种申报相关事宜
1、参保患者自行选定一家有资质的医保定点医院，并向该院的医保办提供相关材料，医院医保办初审后填写《南昌市城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊申请审核表》，医院有关人员签字、盖章、统一报送市医保处。市医保处不受理个人申请及报送。
2、申报材料要求：
申报材料除申请表外，所有材料一式两份，分别装订。原则上提供原件一份，复印件一份。如无原件，复印件必需经医院病案室、医保办分别盖章后方为有效。
3、异地人员申报特殊病种要求及程序：
（1）参保患者单位经办人详细填写《南昌市城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊申请审核表》，“医院经治科室意见”一栏不需填写，“医院审核意见”一栏由参保患者的单位负责人签署意见并盖章。
（2）异地人员申报材料统一由参保患者单位经办人员报送。
（3）参保患者申请的医院必需是当地医保定点医疗机构。
4、审核时间安排：
（1）各定点医疗单位每月1－5号报送申报材料。市医保处在6－15号初审并将不符合条件的材料退回，在27号前完成专家审批认定工作。通过材料在28－31号录入微机，确保参保患者在下月能正常就诊。
（2）市医保处对特殊病种上半年每月审批一次，下半年考虑到申报人数少，以及十一月份准备第二年度特殊病种的审批工作。暂定审批两次，分别在8月、10月。
南昌市医疗保险事业管理处
二○○九年四月二十一日
